Form Validasi Vaksinasi Mahasiswa ITS
Nama Lengkap
Error message
NRP
Error message
Email
Error message
Departemen
- Pilih Jurusan -
Fisika
Matematika
Statistika
Kimia
Biologi
Aktuaria
Teknik Perkapalan
Teknik Sistem Perkapalan
Teknik Kelautan
Teknik Transportasi Laut
Teknik Mesin
Teknik Kimia
Teknik Fisika
Teknik Sistem dan Industri
Teknik Material
Teknik Elektro
Teknik Biomedik
Teknik Komputer
Teknik Informatika
Sistem Informasi
Teknologi Informasi
Teknik Sipil
Arsitektur
Teknik Lingkungan
Perencanaan Wilayah dan Kota
Teknik Geomatika
Teknik Geofisika
Desain Produk Industri
Desain Interior
Desain Komunikasi Visual
/
Manajemen Bisnis
Studi Pembangunan
Manajemen Teknologi
Error message
Alamat
Error message
Apakah sudah menerima vaksinasi covid-19?
Pilih Status Vaksin
Sudah
Belum
Error message
Infromasi Telah Melakukan Vaksinasi
Jenis Vaksin
Pilih Salah Satu
Sinovac
AstraZeneca
Novavax
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Error message
Dosis Ke-
Error message
Nomor Sertifikat
Error message
Infromasi Belum Melakukan Vaksinasi
Alasan Belum Vaksinasi
Pilih Salah Satu
Mendapatkan serangan alergi berat asma, atau lupus (dalam waktu kurang dari 3 bulan)
Sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, dan defisiensi imun
Sedang mendapat pengobatan immunosupressan seperti kortikosteroid, kemoterapi, dan penerima produk darah/transfusi
Berstatus sebagai penyintas COVID-19 dalam waktu kurang dari 3 bulan
Belum ada program vaksinasi COVID-19 di wilayah tempat tinggal
Lain-lain (sebutkan)
Error message
Alasan Lain
Error message
Submit
